入院病历模板
入院病历模板
姓名：出生地：
性别：民族：
年龄：入院日期：
婚姻：记录日期：
职业：病史陈诉者：
现住址：可靠程度：
工作单位：电话：
主诉：患者就诊最主要的（症状/体征）及持续时间。
现病史：主要临床表现：是导致患者本次入院（就诊）的主要症状/体征相关病史，通
常包括病程、症状的性质、严重程度、发作频率、发作时的伴随症状、病因及诱因、
变化情况、缓解方式及诊疗经过。一般情况：除询问以上情况以外，还应询问患者发
病以来的一般情况，如精神状态、食欲、大便、小便、睡眠情况和体重变化等。
既往史：既往的健康状况，患过哪些主要疾病，特别是与现病史有密切关系的疾病，
要详细询问。还需询问患者的传染病史，预防接种史，手术、外伤、输血、过敏史
等，不能有所遗漏。既往病史记录顺序一般按年代的先后顺序排列。
个人史：社会经历，出生地，久居地，文化程度，经济条件，业余爱好等。询问去某
段时间是否去过疫源地。职业：劳动环境，与毒物接触史，性生活史否认淋病、梅
毒。
月经史：初潮年龄，行经期，月经周期，末次月经时间或绝经年龄。
婚姻史：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。并记录生育措施。
家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，是否患有与患者相同的疾病，如已死
亡、应记录死亡原因及年龄，家族有无结核、肝炎、性病等传染病史。有无家族遗传
病史，糖尿病、血友病。
体格检查
T：37.2℃ P:98次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg
一般状况：发育正常；体型匀称，呈正力型；营养良好；意识清楚，查体合作；急性
病容，表情痛苦；强迫左侧卧位，右手按压左侧胸部；步态无异常。皮肤粘膜色泽正
常，无发红、苍白、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失；皮肤湿润，弹性好；未见皮
疹及皮肤脱屑；无皮下出血、蜘蛛痣、水肿、皮下结节，无溃疡、糜烂及瘢痕；毛发
的性状及分布无异常。左侧颌下触及2个约1.2*1.0cm肿大淋巴结，表面光滑，活
动、轻度压痛，边界清晰，局部皮肤无红肿、瘢痕、瘘管。余部浅表淋巴结未触及肿
大。
头部：外形正常，头发黑色，分布均匀；无异常活动。视力正常；眉毛分布均匀；眼
睑无水肿、无上睑下垂；上下泪点无红肿、无异常分泌物；睑结膜轻度充血，未见出
血点；巩膜轻度黄染；角膜透明，未见溃疡；瞳孔双侧等大等圆，直径3mm，瞳孔
直接对光反射存在；瞳孔间接对光反射存在；集合反射正常；双侧眼球突出，Stellwag
征、Graefe征、Mobius征和Joffroy征阳性；眼球运动正常，无眼球震颤；皱额正
常。耳廓外形对称，无畸形，无牵拉疼痛；外耳道皮肤正常，无溢液；乳突无压痛；
双侧耳后区未触及淋巴结肿大；双耳听力正常。左右鼻道通畅；鼻前庭未见疖、痈；
鼻中隔无偏曲；上颌窦左侧有压痛、叩击痛；额窦无压痛、无叩痛。口唇色发绀；牙
齿排列整齐，无龋齿；牙龈无红肿、无溢脓；舌干燥、舌体缩小，并有纵沟；伸舌无
偏移；咽部黏膜充血、表面粗糙，可见淋巴滤泡；两侧扁桃体II度肿大、充血，左侧
可见4个针尖大小白色渗出物；露齿鼓腮正常；腮腺无肿大、无压痛；双侧嚼肌力量
正常；两侧上、中、下面部感觉无异常。
颈部：对称，伸曲和转动自如；半坐位时，颈静脉充盈；颈部血管未见异常搏动；左颈前三角区可见一直径约5cm的半球形包块。左侧颌下可触及2个0.4cm肿大淋巴
结，活动、轻度压痛；颏下未触及肿大淋巴结；锁骨上淋巴结（左锁骨上可触及约4
个0.5~0.8cm淋巴结，质地坚硬，无压痛，与周围粘连而较固定）
；甲状腺峡部无肿
大，无结节；双侧甲状腺弥漫性肿大，对称、质地中等、无压痛，上下极可触及震
颤，包块后缘超过胸锁乳突肌前缘；气管居中。肿大的甲状腺可闻及血管杂音；锁骨
上颈动脉处未闻及血管杂音。
胸部：皮肤无黄染、无静脉曲张、无肿胀，肋间隙饱满；两侧对称，饱满，呈桶状，
无局部隆起，脊柱无畸形；乳房对称，皮肤无发红及水肿，皮肤无回缩，无浅表静脉
扩张，乳头位于第4肋间锁骨中线外2cm，大小正常，无内陷，未见分泌物，乳晕无
扩大及色素沉着；胸壁无压痛，无皮下气肿，无肿胀，肋间隙饱满；胸廓无皮下捻发
感；乳房柔软，无压痛，左乳房外上象限2点钟处可触及一个质地中等包块，约
3cm*2cm*1cm大小，距乳头约3cm，边缘光滑，外形规则，无压痛，与周围组织无粘
连，活动度较大。肺部：视诊：呼吸频率18次/分，呼吸规则，呼吸运动两侧对称，
腹式呼吸为主；触诊：两侧胸廓扩张度对称，语音震颤两侧强度一致，未触及胸膜摩
擦感；叩诊：胸部叩诊呈清音，双肺尖宽度均为5cm，平静呼吸时两肺下界位于锁骨
中线第6肋间隙、腋中线第8肋间隙、肩胛线第10肋间隙，肺下界移动范围为7cm；
听诊：双肺呼吸音清，无异常呼吸音，未闻及干湿啰音，语颤无增强或减弱，未闻及
胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无异常隆起或凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨
中线内0.5cm，无搏动弥散，心前区无异常搏动；触诊：心尖搏动位置同视诊，无抬
举性搏动，搏动范围约2cm，心前区无异常搏动；心前区各瓣膜区无震颤，未触及心
包摩擦感；叩诊：心浊音界，左、右心脏相对浊音界…，左锁骨中线与胸骨中线的距离9cm,左、右心界不大；听诊：心率70次/分，心律不齐，可闻及期前收缩4次/分，心
音有力，A2.P2，A2亢进，未闻及心音分裂，未闻及额外心音，心尖部可闻及柔和的
收缩期吹风样2/6级杂音，不传导，未闻及心包摩擦音；脉率70次/分，脉律不齐，
期前收缩4次/分，两侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动对称，均较强，可触及水冲
脉、无交替脉和奇脉；血压：160/70mmHg，上腹部未闻及收缩期杂音，周围血管征
阴性（阳性可见颈动脉波搏动伴点头运动，毛细血管搏动征阳性，两侧股动脉处均可
闻及枪击音和Duroziez双重杂音）
。
腹部：外形平坦（膨隆、凹陷）
，腹壁未见皮疹、色素沉着、腹纹、瘢痕、疝，脐、腹
股沟未见异常，体毛分布正常，腹壁无静脉曲张，腹式呼吸存在，未见肠形和蠕动
波，上腹搏动隐约可见；肠鸣音2~3次/分，未闻及血管杂音，未闻及摩擦音；腹部叩
诊鼓音，肝脏上下界11cm，肝区无叩痛，Traubeq区缩小，脾脏约8cm，脾区无叩
痛，未叩出移动性浊音，膀胱叩诊无浊音，肋脊角无叩痛；腹壁软、无张力增高，无
压痛及反跳痛，肝脏肋下1cm，质软，边锐，无压痛，表面光滑，脾脏肋下2cm，质
中等硬度，边锐，有切迹，表面光滑，胆囊未触及，胆囊区压痛，Murphy征阴性，右
肾下极触及，无压痛及肿块，膀胱未触及，腹部未触及肿块，无波动感，无振水音。
肛门、直肠、生殖器：阴毛分布呈成年男性类型，**呈圆柱形，**和冠状沟正
常，尿道口位置正常，无触痛或排泄物，左侧**略低于右侧，右侧**触及皮肤包
块，大小约1cm*1.5cm，可自由活动，柔软；双侧**在**内，大小形状正常一
致，无肿物和触痛，双侧附睾位置正常，无增大、肿块和触痛；左侧**根部可触及
2cm*3cm软组织团块，与输精管相关，不透光，输精管可触及，且双侧对称。腹股沟：触及双侧腹股沟疝环，咳嗽时无肿物。
肛门：肛门区视诊正常，指诊时进指容易，无直肠触痛及肿物，可有少量大便，退出
可见手套上染有棕色大便。
前列腺：容易触及，双侧光滑，大小正常，无触痛。
生殖器：阴毛分布正常，外生殖器视诊、触诊正常。窥器进入容易，阴道黏膜粉红
色，湿润，有少量黏液；宫颈表面光滑，颜色正常；宫颈细胞涂片时无出血，宫颈前
倾位，活动自由，无触痛；基底部前屈、光滑、质韧、活动自由，经产妇大小；直肠
阴道指诊证实上述发现，子宫后壁正常，直肠阴道间隔光滑无结节。肛门口正常，可
见数个皮赘，指诊时发现肛门括约肌正常，直肠袋正常，未触及肿物，壶腹部有少量
棕色粪便，隐血实验阴性。
肌肉骨骼系统：步态无异常；脊柱无畸形，无压痛和叩击痛；四肢无畸形，无杵状指
（趾）
，无静脉曲张、水肿、骨折。关节无红肿、疼痛、压痛、积液脱臼、活动受限、
畸形、强直、水肿。肌肉无萎缩，肢体瘫痪或肌张力增强/减弱。
神经系统：酌情做颅神经、感觉、运动、和神经反射检查。浅反射（角膜反射、腹壁
反射、提睾反射）
；深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射及膝腱、跟腱反射）
。病理
反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征。脑膜
刺激征：颈项强直、Kernig征，Brudzinski征，必要时做运动、感觉等神经系统其他检
查。
专科情况
专科情况：
辅助检查
血常规：WBC：14.0*10
9/L，RBC：3.9*10
12/L，HGB：110g/L，N:82%，L:16%，…
初步诊断：
医师签名：
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